Форма заявления на возврат денежных средств

ФИО*

Индекс*

Город*

Улица*

Дом*

Квартира

Паспорт (серия)*

Паспорт (номер)*

Паспорт (дата выдачи)*

Кем выдан*

Контактный номер телефона*

E-mail*

Прошу вернуть денежные средства в размере (сумма прописью)*

В связи с тем, что терминал по продажам билетов № (укажите номер терминала)

Находящийся на территории (наименование вокзала)*

Не выдал сдачуНе выдал билет

Иное (укажите кратко суть Вашей претензии):*

Укажите номер билета (при наличии)

Укажите дату и время*

Укажите последние 4 цифры карты, с которой осуществлялся платеж (если при оплате использовалось устройство с NFC модулем, указать последние 4 цифры виртуального счета)*

Возврат денежных средств прошу осуществить на расчетный счет по следующим реквизитам (Наименование кредитной организации)*

Корреспондентский счет*

Расчетный счет*

БИК*

Получатель*

Я соглашаюсь с условиями обработки и использования моих персональных данных*